告白會入會表格

Get In Touch

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.

65/C, Greenland, London

Get Direction

info@medicoz.com

Email Us

告白會入會登記表格
若患者為18歲以下人士,請家長或監護人代為申請。


參與患者支援計劃

患者性別
患者年齡
填表人身份

家長/監護人稱銜

患者於哪一類型醫院/診所確診白蝕?
患者以下身體哪一個部位出現白蝕(可剔多項)?
患者現在有沒有接受白蝕治療?
HK$