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「白蝕症患者外用JAK 抑制劑 1+1 支援計劃」申請表

白蝕症患者外用JAK抑制劑1+1支援計劃

 

如欲參加本支援計劃，必須加入成為告白會會員
若患者為18歲以下人士，請家長或監護人代為申請。

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患者性別
這是患者的電話號碼嗎？
患者年齡
患者於哪一類型醫院/診所確診白蝕?
患者以下身體哪一個部位出現白蝕（可剔多項）?
患者從那裡得知本支援計劃？
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患者/家長同意提供以上資料以參加本支援計劃。
用藥人士/家長同意加入告白會。告白會由香港醫護聯盟（社會企業）推動。香港醫護聯盟及告白會根據《個人資料（私隱）條例》所載的保障資料原則嚴謹行事，確保個人 資料絕對保密，包括向 閣下提供相關服務（如支援計劃）及資訊（如活動及講座）。 閣下可隨時通知我們更正或查閱 閣下的個人資料，並可書面要求停止使用其個人資 料或退會（郵寄地址：香港新界荃灣柴灣角街11-15 號國際企業中心1 期10 樓1005 室）。本人已細閱並同意本表格内各項的條款細則、上述私隱聲明及個人資料的使用 用途，並同意日後透過電郵、SMS短訊、WhatsApp、郵寄或電話接收包括但不限於有關講座、活動服務及健康醫學等資訊。